Informatie- of inschrijvingsformulier

de ondergetekende,

Naam en voornaam        :..............................................................................

Adres                            :..............................................................................

Postcode/Woonplaats   :..............................................................................

Geboortedatum            :...............................................................................

Telefoon                      :...............................................................................

Fax                             :...............................................................................

E-mail                         :...............................................................................

Schrijft in voor / heeft interesse in (doorstrepen wat niet van toepassing is):

• Vaarbewijs 1
• Vaarbewijs 2 (1A)
• Groot vaarbewijs (beroepsvaart)
• TKN (theoretische kustnavigatie)
• Astronavigatie
• Marifoon
• Marcom-B (GMDSS)
• Radar
• GPS

Ik wil graag een cursusboek voor:

• Vaarbewijs
• TKN (theoretische kustnavigatie)
• Marifoon

cursusplaats    :.........................................................................................

startdatum      :.........................................................................................

Heeft u al enige ervaring?        ja /  nee

Handtekening en datum: